Tvangstiltakene var opprinnelig godkjent av Statsforvalteren og i tråd med faglige råd fra Nordlandssykehuset.

–  Vi tar innholdet i besøksrapporten på høyeste alvor og rapporten vil være et viktig verktøy i vårt arbeid med å gi et så godt og trygt tjenestetilbud som mulig, og at vi til enhver tid sikrer at vi driver innenfor lovverket, sier Arne Myrland, avdelingsdirektør i helse- og omsorgsavdelingen i Bodø kommune.

–Bruk av tvang er noe av det mest krevende som det offentlige gjør, og vi må sikre at vi ivaretar den enkelte innbyggers rettssikkerhet. Det har vi dessverre ikke lyktes med, og det tar vi alvorlig, sier han.

Også Statsforvalteren i Nordland får kritikk når det gjelder deres ansvarsområder – blant annet om for lang saksbehandlingstid og mangelfulle begrunnelser av sentrale vilkår for tvangsbruk.

Tvangsvedtak
Sivilombudets forebyggingsenhet har besøkt i alt fire kommuner; Hamar, Drammen, Kristiansand og Bodø. I alle kommuner ble det funnet brudd på regelverk for tvangsbruk.

I Bodø utførte de tilsynet i april i år, og de undersøkte forholdene for seks voksne personer med utviklingshemming som bor i Bodø kommune og som har et døgnkontinuerlig tjenestetilbud.  På tidspunkt for besøket hadde fem av de seks besøkte beboerne godkjent tvangsvedtak. Den sjette beboerens vedtak ble godkjent av Statsforvalteren i etterkant av besøket.

Sivilombudet skriver i rapporten at de mener kommunens tvangsvedtak, for beboerne de besøkte, hadde flere svakheter. Blant annet mener de at lovkravene om at tvangen må være nødvendig og forholdsmessig – ikke var tilstrekkelig dokumentert.

«Flere vi traff hadde blitt utsatt for inngripende tvang i mange måneder uten godkjent vedtak, og i noen tilfeller i over ett år. Dette skyldtes både store svakheter i kommunens håndtering av tvangsvedtak og lang saksbehandlingstid hos Statsforvalteren,» skriver de i rapporten.

Når det gjelder én av personene – som Sivilombudet også påpeker har behov for omfattende oppfølging, med mange alvorlige episoder av utagering og et omfattende tvangsvedtak – skriver de følgende:

«Innlåsingen fremsto som et ulovlig inngrep i beboerens rett til frihet. Vi fant også lav kunnskap om tvangslovgivningen, for lite trening på teknikker for skånsom maktbruk, og svakheter i dokumentasjonen av tvang. Samlet bidro disse forholdene til en høy risiko for umenneskelig og nedverdigende behandling av beboeren.»

Krevende bemanningssituasjon
Sivilombudet skriver også i rapporten at de mener «bemanningssituasjonen framsto som krevende, særlig i ferier og helger, da det var flere ansatte uten helsefaglig kompetanse.»

«Ustabil bemanningssituasjon bidro til økt risiko for utagering og tvangsbruk», skriver de i besøksrapporten.

God kunnskap
Sivilombudet skriver også i rapporten de synes personalet som fulgte opp beboerne syntes å ha god kunnskap om hvordan personer med store oppfølgingsbehov og nedsatt funksjonsevne kunne få hjelp til å bestemme over egen hverdag.

De påpeker også at de fant gode eksempler på at de nærmeste pårørende ble brukt aktivt av personalet i det løpende arbeidet med å forebygge bruk av tvang og makt.

«Samtidig snakket vi med pårørende som ikke opplevde at de ble tilstrekkelig involvert i utformingen av tjenestetilbudet,» skriver de i rapporten.

System og lederansvar
- Det er viktig å understreke at det ikke er våre enkelte ansatte som har gjort feil, ansvaret ligger hos oss som ledere og på systemnivå, sier Myrland.

Han sier videre at kommunen nå vil bruke denne rapporten i videreutvikling av tjenestetilbudet.

- Vi setter pris på at Sivilombudet har prioritert å besøke Bodø kommune, slik at vi kan få konkrete og direkte tilbakemeldinger både på hva som fungerer, og hva vi må bli bedre på, sier Arne Myrland. 

Bodø kommune har allerede en dialog med Nordlandssykehuset om rapporten og arbeidet videre.